原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA），又称Conn综合征。是由于肾上腺皮质球状带分泌过量的醛固酮而导致肾素-血管紧张素系统受抑制，出现高醛固酮和低肾素血症，临床上以高血压伴或不伴低血钾、碱血症、肌无力为主要表现的临床综合征。

高血压患者中PA约为6.1%，是继发性高血压最常见的病因。PA患病与高血压严重度成正比，高血压1级者PA占1.99%；高血压2级者PA占8.02%；高血压3级者PA占13.2%。顽固性高血压者PA可达到17%～23%。其发病年龄高峰为30～50岁，女性较男性多见。其病因分类见表3-2-1。

高血压是最早且最常见的表现。一般降压治疗效果差。

可出现肌无力及周期性瘫痪、肢端麻木、手足搐搦等低钾血症症状。但低血钾仅见于9%～37%的PA患者。

高血压可导致各种靶器官（心、脑、肾）损害，而且与性别、年龄匹配的原发性高血压患者相比，PA患者心血管疾病的发病率和死亡率更高。

诊断流程分三步：筛查试验、确诊试验和分型诊断。具体见原发性醛固酮增多症诊治流程图（图3-2-1）。

根据2008年由欧美多家内分泌权威学术组织共同制订的原发性醛固酮增多症临床诊疗指南，建议对以下高危人群进行原发性醛固酮增多症筛查：

1.JNC高血压分级2级（BP＞160～180/100～110mmHg）、3级（BP＞180/110mmHg），或顽固性高血压（联合使用3种降压药物治疗，血压仍＞140/ 90mmHg）。

2.高血压伴自发性或利尿剂所致的低钾血症。

3.高血压伴肾上腺意外瘤。

4.年轻人（＜20岁）出现高血压。

5.高血压伴早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史。

6.原发性醛固酮增多症患者的所有患高血压的一级亲属。

1.如果年轻患者有高血压、低血钾，ARR明显阳性伴高醛固酮水平，一般可不做确诊试验，即可作出诊断。

2.影像学检查

（1）肾上腺超声：为无创伤性检查，对直径较大（如约＞1.3cm）的占位病变可显示出来，但难以鉴别腺瘤和增生。

（2）CT/MRI：是分型诊断的首选检查，同时还有助于排除大的肾上腺占位病变，如肾上腺癌（一般直径≥4cm）。CT优于MRI，有更高的空间分辨率。高分辨率CT至少可检出直径小至5mm的肿瘤，但较小的肿瘤如果完全被正常组织所包围，则检出较为困难。特发性醛固酮增多症在CT扫描时表现为正常或双侧弥漫性增大。肾上腺CT/MRI扫描并不是区分醛固酮腺瘤和增生的精确方法，所以不能完全依靠CT/MRI结果判断腺瘤或增生。

3.肾上腺静脉取血（adrenal vein sample，AVS） 肾上腺静脉血激素测定结合CT/MR检查可帮助分型诊断。AVS是区分单侧和双侧原发性醛固酮增多症的金标准技术。结果判断：皮质醇校正的醛固酮比值高低两侧之比＞4.0，确定为单侧优势分泌，提示醛固酮瘤或单侧增生（原发肾上腺增生）；比值＜3.0提示双侧醛固酮高分泌，考虑特发性醛固酮增多症；比值在3.0～4.0，是一个重叠区域，上述两种情况均可能。

4.FH-Ⅰ型（GRA） 多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也可为散发性。肾上腺呈大小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，目前已可用分子生物学技术检测此嵌合基因，推荐PCR法检测 CYP11B1/CYP11B2基因。

5.FH-Ⅱ型是指家族发生的APA或IHA或两者兼而有之。

6.临床上还有一些疾病表现为高血压、低血钾，在确诊PA前需要进行鉴别诊断。包括：①继发性醛固酮增多症：如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄等，血浆肾素水平增高可予以鉴别；②原发性低肾素性高血压：约15%～20%的原发性高血压患者的肾素是被抑制的，易与IAH混淆，但卡托普利试验血浆醛固酮水平被抑制；③先天性肾上腺皮质增生（见第三章第五节）；④Liddle综合征：又称假性醛固酮增多症，由于肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白异常，多为蛋白的β、γ亚单位基因突变，使钠通道常处于激活状态，临床表现中除醛固酮降低外，其他与PA几乎一致。

正常成人参考值：血浆醛固酮卧位时50～250pmol/L，立位时80～970pmol/L（血浆醛固酮pmol/L换算成ng/dl时除以27.7）。

正常参考值为（0.55±0.09）pg/（ml•h）。经肌内注射呋塞米（0.7mg/kg体重）并取立位2小时后，正常人血浆肾素较基础值增加数倍，兴奋后参考值为（3.48± 0.52）pg/（ml•h）。

正常成人参考值为立位4.4～46.1μIU/ml，卧位2.8～39.9μIU/ml（上述为笔者医院内分泌实验室化学发光法参考值）。

＞30提示原发性醛固酮增多症可能，＞50具有诊断意义。值得注意的是迄今为止，不同中心所定ARR切点差异较大，目前国外最常用的切点为30［血浆醛固酮单位为ng/dl，血浆肾素活性单位为ng/（ml•h）］。

血浆醛固酮/血浆肾素浓度比值（PAC/PRC）：国内严励等建立的血浆醛固酮/血浆肾素浓度的最佳切点为42.36ng•dl ^-1/ng•dl ^-1，笔者医院目前采用的切点为40pg•ml ^-1/μIU.ml ^-1。

①纠正低钾（血钾在3.5mmol/L以上）；②正常钠饮食；③排除药物影响：螺内酯、依普利酮、其他排钾或保钾利尿剂、甘草制剂需停药4周以上；β受体阻滞剂、中枢α受体激动剂（可乐定、甲基多巴）、NSAIDs、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、二氢吡啶类钙拮抗剂、肾素抑制剂、性激素需停药2周以上；难以控制的严重高血压，宜换用α受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、肼屈嗪等对比值影响小的药物。降压药物对比值的影响见表3-2-2。

晨起保持坐位、站立位或者行走至少2小时后，坐位休息5～15分钟采血。

年龄、种族、近期服药史、情绪及外源性糖皮质激素等均可影响测定结果。

指南推荐在ARR增高的患者中，再选择以下4个试验中的任何一项确诊或排除原发性醛固酮增多症。

正常人血钠增高后，醛固酮分泌受抑制，而本病患者则不受抑制。患者输注盐水后，大量钠进入肾脏远曲小管进行钠-钾交换，尿钾增多，血钾降低更为明显，血钾较低的患者不宜行此试验。

在正常饮食（钠摄入量每日不应低于100mmol）基础上，于清晨平卧位至少1小时后，抽血测血浆肾素、醛固酮、皮质醇和血钾，然后予0.9%NaCl溶液2000ml在4小时以上静脉滴注完毕（8：00～9：30开始），受检者保持卧位，监测血压和心率，4小时滴注完毕后抽血复查以上指标。

正常人滴注盐水后，血浆醛固酮水平下降50%以上，通常降至0.28nmol/L （10ng/dl）以下，血浆肾素活性受抑，血钾无明显变化。原发性醛固酮增多症者醛固酮下降很少或不下降，血钾下降。大多数继发性醛固酮增多症者能被抑制。2008年指南推荐盐水负荷后血浆醛固酮＜0.14nmol/L（5ng/dl）为正常；＞0.28nmol/L（10ng/dl）支持原发性醛固酮增多症；若为0.14～0.28nmol/L（5～10ng/dl），则结果不确定。

必须先将血钾补至3.5mmol/L以上才能进行本试验。恶性高血压、充血性心力衰竭患者不宜进行此项试验。部分特发性醛固酮增多症患者可出现假阴性结果。

同静脉盐水负荷试验。

在高血压、低血钾得到控制后，患者高钠饮食3天，如补充氯化钠片剂，需达到5000mg的钠摄入目标值（相当于218mmol的钠或12.8g氯化钠）。高钠饮食的第3天，搜集24小时尿量测醛固酮、钠和肌酐水平。如24小时尿钠排泄量超过200mmol，则表明已摄入足量的钠盐。

试验中尿醛固酮排泄超过12g/24h则提示有醛固酮的自主分泌。试验的敏感性和特异性分别达96%和93%。

卡托普利可以抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的产生，即使在肾素很高的情况下，也可以抑制醛固酮的分泌。但对于自主性分泌醛固酮的原发性醛固酮增多症患者，卡托普利对醛固酮无明显抑制作用。与静脉盐水负荷抑制试验相比更简单，且无导致血容量急剧增加的危险。因此它适用于静脉盐水负荷试验禁忌的患者，如严重高血压和心力衰竭患者。

清晨取站位或坐位至少1小时后，抽血测血浆肾素、醛固酮和皮质醇，予以卡托普利25～50mg口服，服药后1小时、2小时再次抽血检查以上指标。试验期间患者保持站位或坐位。

正常人服药后血浆醛固酮水平下降30%以上，而原发性醛固酮增多症患者则无显著变化。少数特发性醛固酮增多症患者可被抑制。

9α-氟氢可的松有潴水潴钠作用，使血容量显著扩张，在正常情况下抑制肾素-血管紧张素系统，进而使醛固酮分泌减少。原发性醛固酮增多症时醛固酮分泌呈自主性，不受血容量扩张抑制。

患者口服0.1mg氟氢可的松，每6小时1次，共4天，同时应用KCl缓释片（每6小时1次，尽量使血钾接近4.0mmol/L，每日查血钾），应用缓释NaCl（30mmol，约1.8g NaCl，每日3次与餐同服）并保持足够的食盐摄取，以保证尿钠排泄率至少为3mmol/kg体重（留第3天24小时尿查钠）。第4日早上7点取血查皮质醇，上午10点坐位取血查醛固酮、肾素和皮质醇。

服药后第4日立位血浆醛固酮＞6ng/dl，同时PRA＜1ng/（ml•h）可确诊原发性醛固酮增多症。同时上午10点的皮质醇水平应低于7点，以除外ACTH的影响。

总体原则：肾上腺单侧病变（腺瘤或增生）采用手术治疗；双侧增生病变（特发性醛固酮增多症）、不愿或不能行手术治疗的单侧占位病变，采用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。GRA采用地塞米松治疗。治疗流程图见原发性醛固酮增多症的诊治流程图（图3-2-1）。

腹腔镜单侧肾上腺切除术是首选的治疗方法。

目前常用的是醛固酮拮抗剂螺内酯。用法为初始剂量12.5～25mg/d，最大100mg/d。另外还可用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮，剂量为25mg，每日1～2次。

GRA可用，通常成人用地塞米松每日0.125～0.5mg，用药后3～4周症状缓解，一般血钾上升较快而高血压较难纠正，可加用其他降压药治疗，如钙拮抗剂等。

1.术后随访 短期内应复查血浆肾素和醛固酮。第1次随访一般在术后4～6周，主要评估血压、血电解质及有无手术并发症；术后3个月待对侧肾上腺正常功能恢复后，可根据情况行氟氢可的松抑制试验等生化方法了解PA是否治愈；以后每6个月1次，连续2年以上。

2.螺内酯长期应用可出现男子乳腺发育、阳痿，女子月经不调等不良反应。可换用依普利酮。

3.药物治疗者应长期随访，需监测血压、血钾、肾功能。螺内酯和依普利酮在肾功能受损者［GFR＜60ml/（min•1.73m ²）］慎用，以免出现高血钾。

4.钙拮抗剂、ACEIs及ARBs亦可用于原发性醛固酮增多症患者血压的控制，但无明显抗醛固酮的作用。醛固酮合成的抑制剂将来可能会被使用。

5.醛固酮癌预后不良，发现时往往已失去手术根治机会，化疗药物，如米托坦、氨鲁米特、酮康唑等可暂时减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状，但对病程演进无明显改善。

1.Funder JW，Carey RM，Fardella C，et al.Case Detection，Diagnosis，and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism：An Endocrine Society Clinical Practice Guideline［J］.J Clin Endocrinol Metab，2008，93（9）：3266-3281

2.Melmed S，Polonsky KS，Larsen PR，et al.Williams Textbook of Endocrinology.12th ed.Philadelphia：W. B.Saunders Company，2011.

3.Longo DL，Kasper DL，Jameson JL，et al.Harrison's Principles of Internal Medicine.18th ed.New York：McGraw-Hill Company，2012.

4.鄞国书，张少玲，吴木潮，等.应用血浆肾素浓度进行原发性醛固酮增多症筛查的评价及不同体位筛查效率的比较.中华内分泌代谢杂志，2010，26（8）：646-650

5.陆再英，钟南山.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.