肾细胞癌简称肾癌，是起源于肾实质肾小管上皮细胞的一种常见的肾脏恶性肿瘤，占肾肿瘤的80%～90%。近年来，随着医学技术和医疗设备不断更新，我国人民生活水平的提高，在二线以上城市肾肿瘤多数通过B超体检发现，做CT基本确诊。肾癌对放疗、化疗、激素治疗效果较差，免疫治疗有一定效果，但是，外科手术切除仍然是目前治疗肾癌的最有效方法，即肾癌根治术。Clayman等于1991年首次报道腹腔镜下肾癌根治术，近年来腹腔镜下肾癌根治术日益成熟，人长期生存率与开放手术相同。同开放手术相比，后腹腔镜径路具有切口小，对各层组织损伤小，损伤肠管机会少，出血少，术后用止痛药剂量少，下地活动时间早，切口内下方皮肤的异常感觉区明显减少和减轻等优点。在许多大医院已逐步替代了开放手术，腹腔镜下肾癌根治术分为经后腹腔和经腹腔两种途径，我国多以经后腹腔途径为主。

1.局限性肾癌T1、T2，无明确远处转移者。肾癌伴有局部淋巴结肿大，腔镜下可一起切除。

2.早期最好选择肿瘤直径＜5cm，技术熟练后肿瘤大小关系不大。

1.肾癌侵犯邻近器官。

2.同侧有肾脏手术史，肾周有组织粘连的为相对禁忌证。

3.患者伴有循环系统、呼吸系统等严重疾患，无法耐受手术及全身麻醉。

1.术前常规检查如　B超、CT（图7.3-1）、胸片等。

2.对侧肾功能评估　IVP（图7.3-2）或肾动态显像。

3.术前可行肾血管CT三维成像（图7.3-3）来帮助判断肾血管的解剖情况。

4.备血400～800ml。

5.留置导尿，作者所在医院常规不留置胃管。

腹腔镜及气腹相关器械，吸引器、超声刀、双极电凝、弯钳、钛夹钳、肾血管处理常规用Hem-o-lok、偶尔复杂的肾血管处理用直线切割器、剪刀。

气管插管全身麻醉。麻醉过程中注意监测血CO ₂分压，因二氧化碳气腹可引起体内二氧化碳蓄积。

健侧卧位抬高腰桥充分暴露腰部间隙（体位同开放手术）。

第1个穿刺点选在12肋缘下1cm与骶棘肌外侧缘2cm交叉点或与腋后线相交处，放置12mm穿刺器，以备直线切割器、Hem-o-lok、钛夹使用；第2个穿刺点选在第1个穿刺点向前8～10cm，或肋缘下2cm与腋前线交叉点，放置5mm的穿刺器，肿瘤较大时最好放10mm穿刺器；第3个穿刺点位于髂棘上2cm与腋中线交叉点或髂前上棘内上3cm，放置10mm穿刺器，以备观察镜使用。绝大多数肾癌根治可以通过3个通道完成，如操作困难，可于第三个穿刺器前上5～6cm放置第四个穿刺器，协助完成手术。先在第一个穿刺点位置切开约2cm小口，切开皮肤皮下，用小指或示指尖向下分离，分开背部肌肉至较韧的组织即腰背筋膜，用中弯钳分开腰背筋膜（有突破感），然后用手指确认为后腹腔间隙后推开腹膜及腹膜外脂肪，放入自制水囊，根据情况注气400～600ml，5分钟后取出水囊，放入12mm穿刺器，建立气腹，气腹压力设定为10～15mmHg，然后在直视下，放置其他两个穿刺器（图7.3-4，7.3-5，7.3-6）。

用16号或18号双腔导尿管，将7号半手套指套与掌部结合部用7号线结扎，将尿管插入手套内，用7号线系紧，所系线松紧应适度，太紧水进入气囊困难，太松导尿管与指套间漏气。

后腹腔为一潜在腔隙，须进行扩张。常用方法：

从第一个穿刺通道放入自制的气囊，根据情况注气400～600ml，5分钟后放气，取出气囊。

由第一个穿刺通道伸入手指，在腰背筋膜下方向内侧推开腹膜及周围的脂肪组织。

从第一个穿刺通道放入自制的水囊，根据情况注水300～500ml，5分钟后放水，取出水囊。

一只手使用血管钳或吸引器，另一只手使用超声刀、电钩或电剪，在患者背侧寻找到腰大肌（图7.3-7），沿腰大肌向内侧逐渐分开腹膜外脂肪，去除腹膜外脂肪，沿腰大肌切开侧锥筋膜，顺肾周筋膜和肾周脂肪游离（图7.3-8）。

在肾脏脂肪囊外向上分离至肌纤维呈穹隆样放射状即为膈肌，向下分离至吸引器抵触有空虚感时即为肾下极，用吸引器抵触肾上极和肾下极，判断出肾脏中部，然后在肾脂肪囊外中部与腰大肌之间向深处分离，即可见到搏动或束状隆起，下方即为肾动脉，用超声刀逐束切开隆起的组织，即可见到搏动的肾动脉；有时也可将肾下极抬起，游离肾脂肪囊与周围组织，逐渐分离即可见肾动脉（图7.3-9）。肾动脉周围常有丰富的淋巴管，用超声刀慢挡逐渐切断，预防术后淋巴瘘（图7.3-10）。用超声刀切开动脉外鞘进行暴露，游离1.5～2cm后，用带锁的塑料夹（Hem-o-lok）或直线切割器（Endo-GIA）切断。带锁的塑料夹处理肾动脉：近心端上2个带锁塑料夹（Hem-o-lok）（图7.3-11～12），远心端上1个，两者之间剪断（图7.3-13）；直线切割器处理肾动脉：用强生3.5cm直线切割缝合器夹住肾动脉（图7.3-14），因横线以远无钛钉，所以切割缝合器前端的横线要越过肾动脉，才能完全夹闭切断肾动脉（图7.3-15）。肾静脉位于肾动脉前下方，纵行分离肾动脉前下方脂肪组织即可见肾静脉，游离1.5cm～2cm后，即可用带锁的塑料夹（Hem-o-lok）（图7.3-16～18）或直线切割器（Endo-GIA）切断肾静脉（图7.3-19～20），方法同肾动脉。

切断肾动静脉后，用吸引器或弯钳顶起肾下极，在肾下极与腰大肌之间分离就能看到管状物，表面有细小血管，即为输尿管（图7.3-21），此时要注意区分生殖腺静脉，生殖腺静脉表面为蓝色，表面无细小血管。另外，在肾下极水平，输尿管位于生殖腺静脉的上方。用输尿管抓钳提起输尿管（图7.3-22），然后沿输尿管向下游离，约至入骨盆跨髂血管处时，钛夹夹闭输尿管远近端后，用超声刀或剪刀切断输尿管（图7.3-23，24）。

在肾周脂肪外游离肾脏，次序为背侧、上极、下极、腹侧和内侧，一般背侧解剖层次较清楚，腹侧层次较难找到，我们的体会是在肾下极看见脂肪囊外浅灰色筋膜（侧锥筋膜），顺此筋膜与脂肪囊间游离可避免损伤腹膜（图7.3-25），游离右肾时注意避免损伤十二指肠，游离左肾时注意避免损伤胰腺尾部和脾脏。游离肾上极时注意根据肿瘤情况决定是否切除同侧肾上腺。切除右侧肾上腺时，注意内侧的中央静脉（图7.3-26），此处容易撕裂下腔静脉，我们游离右侧肾上腺中央静脉的方法：在肾上极找到脂肪囊外浅灰色筋膜（侧锥筋膜），顺此筋膜与脂肪囊间向上游离即可看到肾上腺下半部分内侧面；然后顺肾上极脂肪囊外向内下游离就能看到肾上腺上半部分的内侧面，游离肾上腺上极与下极，在肾上腺中部与腔静脉之间分离出中央静脉，近腔静脉侧上两个钛夹或Hem-o-lok夹夹闭，远心端靠近剪刀剪断（图7.3-27）。

用弯钳提住标本袋底端，从12mm的Trocar内塞入后腹腔，将标本袋放在标本上方，打开袋口，将标本塞到袋口前，提起袋口下缘，用弯钳顶住标本，牵拉袋口下缘，即可将标本塞入袋中，收紧袋口线，将线通过12mm穿刺器提出切口外，（图7.3-28）。其好处可以防止肿瘤在取出切口时肿瘤细胞脱落，也可以使皮肤切口不至于过大。然后沿第1个穿刺点切口向下偏内切开皮肤3～5cm，顺腰大肌与腹壁肌纤维方向切开，取出标本。

放置引流管于肾窝，从髂棘上穿刺点引出体外。按常规逐层关闭切口。

与手术床呈45°～60°侧卧位。

取3个穿刺点，第一点选在脐旁，弧形切口，直径约2cm，切开皮肤皮下脐环，用弯钳提起脐环，中弯钳分开腹膜外脂肪和腹膜，插入11mm穿刺器，接通CO ₂，气腹压暂定18mmHg，插入观察镜；第二个穿刺点选在髂前上棘上方3～5cm，直视下插入11或13mm穿刺器；第三个穿刺点选在腋中线肋缘下3～5cm，直视下插入5mm穿刺器。

顺Toltd线用超声刀切开后腹膜，向下越过髂血管分叉，向上左侧切断脾结肠韧带，右侧切断肝结肠韧带，将结肠游离至腹中线。暴露腰大肌和肾周筋膜。（图7.3-29～32）

将12指肠推向中线，可见腔静脉，顺腔静脉游离肾静脉，如肾动脉位于肾静脉上方，在肾静脉、腔静脉和肾上极内侧向后分离，深度约0.5～1cm，可见索状搏动，用超声刀切开动脉鞘，游离动脉约2cm（如图7.3-33），如果显露欠佳，可先游离肾动脉约0.5～1cm，先上1个Hem-o-lok，等处理完肾静脉，再游离足够的肾动脉长度，近心端上2个Hem-o-lok，远心端上1个；如果肾动脉位于肾静脉后方或下方，在肾下极腰大肌前找到输尿管（如图7.3-34），顺输尿管向上游离至肾门，游离肾下极内侧、背侧及外侧，顶起肾下极，紧贴右肾静脉后方分离，可见索状搏动，用超声刀切开动脉鞘，游离动脉约2cm，如果显露欠佳，可先游离肾动脉约0.5～1cm，先上1个Hem-o-lok，等处理完肾静脉，再游离足够的肾动脉长度，近心端上2个Hem-o-lok，远心端上1个（如图7.3-35）；肾静脉处理：肾静脉腹侧、上方和下方已游离，游离肾静脉背侧，将静脉背侧组织游离干净（图7.3-36），否则组织多上Hem-o-lok夹闭静脉后易松脱，静脉较宽时第一个Hem-o-lok可夹在近肾侧静脉，第二个近腔静脉，第三个夹在中间最好能看到Hem-olok的锁头，剪断静脉（图7.3-37）。肿瘤位于肾上极并较大，不易暴露时，在剑突下插入1个5mm的Troc，用弯钳向上挡肝。游离肾上极，夹闭切断输尿管（如图7.3-38），完整切除肾脏。

4.右肾根治性切除基本同左侧。

1.术后根据肠道功能恢复情况逐渐正常饮食。

2.术后静脉使用抗生素2天预防感染。

3.术后当天下午或第二天可下床活动。

4.术后鼓励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入，防止肺部感染。

5.根据肾区引流管引流液多少，术后2～3天拔除。术后第二天可拔除尿管。

腹膜损伤（图7.3-29）多发生在以下两种情况：一是在腋前线位置穿入套管针时穿入腹腔，预防措施：气囊扩张后腹腔至越过肋缘下与腋前线交界点，或穿刺前用指尖在腹壁外向下按压穿刺点，腔镜下观察穿刺点处腹膜与腹壁是否分开，若未分开可用吸引器在直视下内推腹膜使之离开腹壁，然后再穿刺。另一种情况是在分离肾内侧尤其上极时容易分破腹膜，预防措施：分离肾脏内侧时，先要找到肾周脂肪与侧锥筋膜之间的界限，提起侧锥筋膜在此筋膜与脂肪囊之间分离，可避免损伤腹膜，切忌盲目分离。如果腹膜破损，二氧化碳气体会进入腹腔，造成后腹腔空间更为狭小，操作困难，而且也会增加二氧化碳的吸收，造成二氧化碳蓄积。如果不影响操作，可不予处理，继续手术；如果影响操作，可用以下3种方法处理：①是在髂嵴上方穿刺点内侧3～5cm处置入第4个穿刺器，放入三叶钳或弯钳协助暴露；②可使用多个钛夹或Hem-o-lok封闭缺损；③在肋缘下插气腹针于腹腔内，放出腹腔内气体。另外，损伤腹膜后一定要注意观察有无腹腔脏器的合并损伤。

腹腔镜手术对手术视野有较高的要求，手术操作要仔细认真，对细小血管要凝固后切断，最好先处理肾蒂血管，再游离肾脏及周围组织，这样会减少渗血。游离时要寻找到解剖层次，在脂肪囊外游离，采用钝性结合锐性游离，小的血管或条索用超声刀慢挡切断。术野有渗血、止血不满意时，可先用周围组织压迫出血处，3～5分钟后，多数小血管出血可以自行停止；仍渗血，用双极电凝止血。

游离肾动脉时，如果有肾动脉小分支出血，可用超声刀凝固或压迫止血，如果止血较为困难，可考虑先用Hem-o-lok阻断肾动脉，此时其分支出血即可停止。肾动脉主干出血或夹闭切断肾动脉后残端出血，首先压迫出血点或动脉近心端，然后在近心端上Hem-o-lok或钛夹止血（如图）；如果出血较为严重，视野不清，无法止血时，最好压迫出血点或动脉近心端的前提下，迅速改为开放手术。

游离肾静脉过程中，当肾静脉（图7.3-40）或腔静脉（图7.3-41）撕破时，可适当增大气腹压力至18～20mmHg，由于静脉压较低，此时静脉基本不出血，可观察到血液在静脉腔内刚刚不至于溢出或者少许溢出，然后使用钛夹夹闭破损的静脉或用5-0血管线缝合。注意气腹压不宜过高，时间不宜过长，以防气栓形成或加重二氧化碳蓄积。上述措施无效时，应立即改开放手术。

十二指肠损伤诊断及处理较为困难，死亡率在11%～39%。行右肾切除时有可能造成十二指肠损伤，所以在分离右肾腹侧时，如手术野看到胆汁样的液体，要考虑十二指肠损伤。若术中能及时发现12指肠损伤，切除肾脏后应立即修补缝合，用大网膜覆盖，旁边留置引流管，术后持续胃肠减压。如术中未发现，术后出现十二指肠瘘，则预后较差，处理以保守治疗、营养支持、通畅引流为主。作者预防十二指肠损伤的体会：肾脏内侧中下部分与十二指肠最近，游离该处时在肾周筋膜与脂肪囊间分离，若找不好此层次可紧贴肾脏分离，在使用电钩或超声刀时要看清组织后再进行凝固切断。

在行左肾切除时，要注意防止胰腺尾部的损伤，尤其是遇到肾周粘连较为严重时。如术中发现，要及时用5-0的血管线缝合修补；术后发现胰瘘时，保持引流通畅，多数可自行愈合。

在行左肾切除时，分离肾上极时要注意避免损伤腹膜，损伤腹膜后容易损伤脾脏，如发现损伤，引起出血时，用双极电凝止血，必要时行脾切除术。

膈肌胸膜损伤（图7.3-42）多发生于肿瘤与膈肌粘连或解剖层次不清时。膈肌损伤的处理：①缝合膈肌（图7.3-43，44），让麻醉师帮助鼓肺排出胸腔内气体，然后打结（图7.3-45）；②不缝合膈肌，手术结束，取出标本，切口内放置肛管，分层缝合切口打结，但是肛管两侧的线先不打结，让麻醉师帮助鼓肺排出胸腔内气体，拔出肛管将其两侧的线打结，不放引流管。

1.第一个穿刺通道选在骶棘肌外侧2cm，肋缘下1～2cm，纵行向下切开皮肤2cm左右，切开皮肤皮下，用小指或示指分离至韧性较强的组织即腰背筋膜，使用弯钳分开腰背筋膜，小指插至腰背筋膜下，有空虚感时，再放入气囊扩张器。

2.游离肾蒂时，要以超声刀锐性分离为主，避免强行钝性分离撕破血管，导致手术视野不清，影响操作，切忌盲目钳夹，可暂时压迫止血，3～5分钟后，多数小血管出血可以自行停止，吸净积血后，继续分离。

3.肾动脉与肾蒂淋巴结的鉴别　肾动脉的根部常常有淋巴结，游离肾动脉时需要与之鉴别，沿血管走行纵向游离时，肾动脉有搏动且粗细一致，而淋巴结则为枣核样，向上下分离时则逐渐变细。

4.游离肾蒂时最好使用超声刀，凝固血管的细小分支和淋巴管，防止局部渗血，影响手术视野。无超声刀时可用弯钳接上电极线替代超声刀。

5.寻找肾静脉的方法　①按照解剖部位寻找，肾静脉位于肾动脉的前下方；②左侧沿生殖腺静脉向上即为肾静脉；③右侧看到腔静脉后向上可寻找到肾静脉；④顶起肾下极以后，贴着脂肪囊向上游离也可找到肾静脉。

6.多支肾动脉与肾静脉　游离肾蒂时要注意有无多支肾动静脉，首先要紧贴腰大肌，靠近肾动脉的起始处分离，以免靠近肾门时，动脉分出多支。如紧靠腰大肌分离，看到第一支肾动脉较细时，常常有多支动脉，多支动脉常伴多支静脉，此时分离肾内侧面时要逐束切断，每束内容物过多容易切断副肾动脉或静脉。另外如果夹闭切断肾动脉后，游离肾静脉时，肾静脉仍然充盈饱满，提示往往还有副肾动脉，此时不要急于处理肾静脉，继续向上下游离肾内侧面，寻找可能存在的副肾动脉。

7.使用Hem-o-lok夹闭肾血管的体会　一是游离肾动脉和肾静脉时，要在肾血管和血管鞘之间游离，使血管周围无多余组织；二是使用带锁的塑料夹时，一定要看到对侧的尖部，近心端一般上两个塑料夹，至少能看到一个带锁的塑料夹的尖部（图7.3-46），以免锁扣之间有组织。作者已做腔镜下肾切除400余例，无滑脱现象发生。锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一。如果右肾静脉过短，不宜强行使用Hem-o-lok阻断，可选用直线切割器处理。

8.右肾静脉与腔静脉的鉴别　在腔镜下偶尔会把腔静脉认作右肾静脉，需要解剖出肾静脉汇入腔静脉的上下夹角（图7.3-47），避免损伤腔静脉。

9.游离左肾静脉时要注意鉴别腰静脉、生殖静脉、肾上腺中央静脉　腰静脉位于肾动脉与腹主动脉夹角，腰静脉上支跨过肾动脉向上走行；生殖静脉与肾静脉相垂直，女性患者此静脉较粗，直径约为0.5～0.8cm；肾上腺中央静脉位于生殖腺静脉相对应的肾静脉上缘，向上走行（图7.3-48）。

10.肾上腺是否切除　以下2种情况须切除肾上腺：①肾上腺形态发生变化，不能排除转移；②肾肿瘤与肾上腺在CT片上显示界限不清，可疑肿瘤浸润，应行肾上腺切除。