【诊断及宫腔镜下图像分析】

均可被询及流产或引产史，引产时间到就诊明确诊断的时间往往跨度较大，多数是中孕引产或者流产不全；早孕，特别是孕2月内很少出现本病。

继发不孕及不规则阴道流血较为多见，下腹痛、阴道异常排液、经量减少、闭经，有部分病人无症状。主要原因是由于残留于宫腔的胎骨起到“节育器”的作用，慢性刺激内膜产生炎症反应性损伤，产生多量巨噬细胞，阻止胚胎着床；不规则阴道出血的原因与内膜中前列环素浓度升高，促进血管舒张、增加子宫血流有关，骨质的存在对内膜的持续刺激可以恶化这个过程并诱发前列腺素浓度的增加引起盆腔痛症状。超过半数的病人在取出骨质同时的内膜病理检查可发现炎症证据。

往往缺乏特异性。

1） B超：是初步筛查诊断最常用的方法，超声可见宫腔内的强回声结构，部分可呈较为规则的形态，B超同时可评估骨质的位置以及与肌层的嵌顿关系，为治疗方案的制定提供信息。

2）诊断性刮宫：需仔细探查刮出物，但刮出的骨质易破碎，难以与子宫内膜骨化症鉴别，需结合病理检查。

3）输卵管碘油造影检查：可见到宫腔内的充盈缺损，但缺乏特异性。

4）放射线检查：胎骨在放射线显影中呈现明显的骨质的放射影。

5）其他影像学检查：如CT及MRI的检查，可通过组织密度的对比性判断，如看到较为规则的有特征性外观的骨组织则易于诊断。

宫腔形态规则的病人可在宫腔内识别到局灶性骨质堆积，骨质完整者可辨识到典型的长骨等结构，局部断面可看到骨小梁结构。但是宫腔胎骨残留由于对内膜长期的炎症刺激，病人往往合并宫腔粘连、宫腔积脓，需要初步分离粘连、冲洗脓液转清视野后仔细辨认。需要注意的是，具有典型形态的骨组织不难识别，但破碎的散在的骨组织需要与子宫内膜骨化症相鉴别，内膜骨化大多是弥漫性改变，砂砾状散在的，大小比较均匀的骨质，术后病理可以在一定程度上、但并非绝对性帮助明确诊断，基因分析可以区别这种骨质的来源，后者基因组分析则全部来源于母亲。

举例病例如下：

病人68岁，G₄P₃，以“绝经18年，下腹隐痛2年伴阴道中量腥臭味排液半月”就诊，妇科经阴道彩超提示“宫腔内蜂窝状不规则回声团块，与肌层界限欠清晰，团块内部可见点状强回声”；宫腔镜检查，术中见宫颈管部分粘连，宫腔内大量雪花样漂浮的脓苔，冲洗至视野转清后见：如图8-1。

图8-1　绝经后胎骨残留的宫腔镜图像

A.内膜萎缩，宫底及前壁见数枚半透明长骨样骨质及纤维肌性粘连带形成的团块，部分骨组织嵌顿于宫壁；B.仔细辨识出其中一根骨质有明显的关节及两端宽大中间狭长等肢体长骨特征；C.定位取出8枚直径0.2~0.7cm骨质

病人32岁，以“孕3月流产后继发不孕3年”就诊，盆腔B超提示“宫腔条索状强回声”，宫腔镜检查如图8-2。

图8-2　流产后胎骨残留的宫腔镜图像

A.宫腔形态规则，宫底处可见数枚半透明的骨质；B.骨质之间有明显界限；C.断端可见骨小梁结构；D.定位取出后，可见附着处内膜呈现镜下炎症外观

病人为重度宫腔粘连合并胎骨残留，行宫腔粘连分离术后第一次复查，宫腔镜检见视频8-1。