【诊断及宫腔镜下图像分析】

（1）病史：宫腔操作史，如人工流产、刮宫等。甚至曾经出现少见病例只行一次输卵管通液后即出现重度混合型宫腔粘连。并且术后出现月经量减少、经期缩短、周期性腹痛、不孕和复发性流产等。

（2）体征：宫腔粘连病人由于病变位于宫腔内，一般体征并不明显。宫腔下段或宫颈管粘连者，在扩宫后有可能有陈旧性的宫腔积血由宫颈口流出，并且病人腹痛明显缓解。

（3）辅助检查主要包括超声检查和子宫输卵管造影。宫腔镜检查是诊断金标准。

1）超声检查：经阴道或者经肛门超声可以发现子宫内膜线连续性中断，并且内膜菲薄（图7-1）。在三维超声检查时会出现：宫腔内见数条低回声带，或出现低回声带将内膜分隔等情况。这些情况下通常考虑存在宫腔粘连可能性。超声检查无创性，对宫腔粘连是一个良好的初筛手段。但是超声无法直接的观察宫腔，从而也难以非常准确地区分粘连的类型和不能准确判断宫腔封闭的程度。所以宫腔镜检查才是宫腔粘连诊断的金标准。

图7-1　宫腔粘连的超声图像

图中可见内膜连续性中断

2）子宫输卵管造影（HSG）：可了解宫腔形态及输卵管通畅情况，与宫腔镜诊断相比，其阳性预测值较低。并且子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象，所以假阳性率较高。

3）宫腔镜检查：由于宫腔镜检查是宫腔内病变诊断的金标准，因此宫腔粘连的诊断离不开宫腔镜检查。宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断IUA的准确方法，有条件应作为首选方法。宫腔形态失正常，包括宫腔封闭，宫腔内粘连条索形成，宫腔下段粘连形成致宫腔狭窄等（图7-2），如果在宫腔镜检查下被观察到，都应该考虑宫腔粘连的可能。并且结合病人子宫内膜的厚薄情况，能进一步明确诊断。宫腔镜检查下的宫腔粘连图像参见图7-2、视频7-1、视频7-2。

图7-2　宫腔粘连的宫腔镜下图像

A.宫腔粘连的粘连条索；B.混合型宫腔粘连，宫腔粘连的瘢痕、粘连条索；C.重度周围型宫腔粘连，试管样宫腔；D.中央型宫腔粘连的粘连条索

宫腔镜误诊宫腔粘连的情况：需要强调的是，虽然宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，但是有些情况下可能出现宫腔镜误诊宫腔粘连病例（即把非宫腔粘连的宫腔误判为粘连的宫腔），这些情况详见视频7-3及图7-3。

图7-3　误诊宫腔粘连的子宫内膜增殖症

4）宫腔粘连的严重程度分度标准：主要有美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会（ESGE）提出的评分分度系统（表7-1、表7-2）。由于AFS的分度系统相对简单易行，故在中国大陆很多医院实际上采用了此分度系统。

表7-1　美国生育学会（AFS）宫腔粘连评分分度标准

注：轻度：1~4分；中度：5~8分；重度：9~12分

表7-2　欧洲妇科内镜学会（ESGE）宫腔粘连评分分度标准