【诊断及宫腔镜图像分析】

（1）临床症状表现为异常子宫出血、异常阴道排液、宫腔积液、下腹疼痛等。病史可包含高危因素，如肥胖，糖尿病等。但也有病人没有明显的临床症状。

（2）妇科检查考虑出血或排液来自宫腔，部分可伴有子宫增大。

（3）辅助检查方法包括超声检查、磁共振、宫腔镜检查（定位活检）及子宫内膜病理检查等。超声可提示子宫内膜增厚，不均质强回声，蜂窝样改变。彩超检查子宫内膜血管指数是帮助鉴别良性和恶性病变比较好的无创方法。磁共振可表现为内膜显著不均匀增厚（图4-1），但在诊断不典型增生方面价值不大。

图4-1　子宫内膜不典型增生病人磁共振图像

子宫内膜活检+病理是诊断金标准，包括子宫内膜取样器、诊断性刮宫检查+病理检查、宫腔镜检查+病理检查等。子宫内膜不典型增生者部分病人可能已合并内膜癌而可能漏诊子宫内膜癌。宫腔镜下病灶切除或宫腔镜下活检优于盲视诊刮，能够降低这种漏诊率。大量研究证实诊断性宫腔镜在获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。

宫腔镜检查对AH和早期EC的诊断有独特的优势。从血管、增生子宫内膜组织外观两个方面进行分析。

子宫内膜癌者，宫腔镜下可见血管的异常增生及形态结构的改变，大部分病变会呈现灰黄或暗红色，且缺乏光泽，病灶表面多为充血、迂曲增生的血管。子宫内膜癌多呈乳头状隆起、结节状隆起及息肉状隆起，与周围正常子宫内膜或萎缩性内膜分界清楚，病灶高低不平，表面灰白无光泽，呈污秽感，并见不规则扩张的血管，有的伴出血和坏死（图4-2）。宫腔镜的以下特点有助于子宫内膜癌的诊断：①具有中心血管的半透明绒毛状突起群，很可能为高分化内膜腺癌；②有异形血管，特别是形状不整的扩张血管；③结节状隆起或息肉隆起，质地脆弱；④有白点状或斑状的坏死组织。

图4-2　早期子宫内膜癌的宫腔镜检查图像

A、B、C、D.表现类似不典型增生，宫腔息肉样包块不规则，表面可见多个粗大血管，可有溃烂

子宫内膜不典型增生者，宫腔镜下可见多个息肉样突起，息肉颜色可呈灰黄色，息肉表面可见较丰富血管，大量新生血管形成、血管形态及功能的异常改变（图4-3、图4-4）。也可伴有局部息肉样隆起，有的为多孔状，局部内膜可呈蜂窝状，这种蜂窝状内膜往往较厚，易出血。局部可有粘连，粘连为增厚子宫内膜交织成网所致，宫角可被增厚内膜粘连封闭，病灶可局限或弥散。有的表现为实性占位，颜色黄或苍白，内含较丰富粗大血管，有时与子宫内膜癌不易鉴别。临床工作中，存在较多术前诊断为子宫内膜息肉，术后病理证实为子宫内膜复杂性增生（图4-5）或不典型增生的情况。

图4-3　子宫内膜不典型增生宫腔镜检查图像

A、B、C、D.可见宫腔息肉样组织，形态不规则，色偏黄，表面可见粗大血管

图4-4　EIN的图像分析图

图4-5　子宫内膜复杂性增生宫腔镜检查图像

A、B.来自同一病人，息肉切除送检后病理提示复杂性增生；C.息肉可见血管，小息肉成簇生长；D.息肉内可见血管